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Le fluconazole (Diflucan™)
est un antifongique synthétique qui
peut être utilisé pour traiter
diverses formes d'infection à Candida
albicans. Il peut en particulier être
utilisé chez la mère allaitante
pour traiter une candidose récurrente
des mamelons, et, le cas échéant,
une candidose des canaux lactifères.
Candidose des mamelons
et des canaux lactifères
Une candidose des mamelons
peut survenir n'importe quand pendant l'allaitement.
Le Candida albicans aime la chaleur, l'obscurité
et l'humidité. Il vit normalement
sur nous, et il colonise 90% des bébés
dans les quelques heures qui suivent la
naissance. Comme la plupart des organismes
qui forment la flore normale de l’organisme,
il ne pose des problèmes que dans
certaines circonstances.
Les candidoses cutanées
ou muqueuses sont plus susceptibles de survenir
lorsque l'intégrité de la
peau ou de la muqueuse est compromise; voilà
une autre raison pour laquelle il est très
important de veiller à une bonne
position du bébé au sein dès
le premier jour. Beaucoup de candidoses
des mamelons pourraient probablement être
évitées si la mère
n'avait pas les mamelons douloureux et des
lésions au niveau des aréoles
ou des mamelons. Le suintement qui se produit
souvent en cas de crevasses des mamelons
fait passer le Candida de sa forme commensale
inoffensive à une forme agressive
et infectieuse.
L'usage largement répandu
des antibiotiques encourage aussi la prolifération
du Candida albicans. Beaucoup de femmes
recevront des antibiotiques pendant leur
grossesse, leur accouchement ou en post-partum
(ainsi que leur bébé), traitement
parfois très peu justifié.
Diagnostiquer une candidose
des mamelons et/ou canaux lactifères
Il n'y a pas de test permettant
de faire un diagnostic absolument fiable.
Une culture positive après prélèvement
sur le mamelon ne prouve pas que la douleur
est causée par le Candida. Une culture
négative ne prouve pas plus que la
douleur n’est pas causée par
le Candida. Le meilleur moyen d'établir
le diagnostic est l'histoire de la maladie.
La présence ou l'absence
d'une candidose chez le bébé
n'a pas de valeur diagnostique; un bébé
peut avoir la bouche pleine de muguet, et
la mère ne rien avoir; par ailleurs,
une mère peut avoir tous les symptômes
d'une candidose des mamelons, alors que
le bébé n'a aucun signe de
muguet ou d’érythème
fessier.
Les symptômes
typiques de candidose sont:
- L’apparition de
douleurs des mamelons après une
période d'allaitement sans problème;
il existe d'autres causes de mamelons
douloureux dans ce genre de circonstances,
mais la candidose est de loin la plus
fréquente. On peut aussi voir apparaître
une candidose sans qu'il y ait eu de période
sans problème de mamelons douloureux.
- Typiquement, la douleur
est à type de brûlure, présente
pendant toute la tétée,
voire parfois entre les tétées.
- La douleur peut être
superficielle, ou profonde, avec élancements
dans les seins, vers les épaules
et le dos de la mère. La douleur
est habituellement plus intense en fin
de tétée, et plus encore
après la tétée. Elle
semble aussi être plus intense la
nuit. Les seins peuvent être douloureux
en profondeur sans qu'il y ait de douleur
superficielle au niveau des mamelons.
- La douleur telle que
décrite ci-haut diminue avec l'application
de violet de gentiane, quoique malheureusement,
le violet de gentiane semble devenir moins
efficace qu’auparavant.
Traiter la candidose
Le
traitement que nous préconisons en
première intention est le violet
de gentiane (voir l’article n°
6, Utilisation du violet
de gentiane) ainsi que l’onguent
tout-usage pour mamelons (voir l’article
n° 3b, Traitements
pour mamelons et seins douloureux et
le Protocole
pour le traitement du Candida). C'est
un traitement fiable, sans danger, qui agit
rapidement, et qui est presque toujours
efficace, malgré que l’efficacité
du violet de gentiane semble diminuer depuis
quelques années. C’est pourquoi
j’utilise maintenant la combinaison
de l’onguent et du violet de gentiane,
ainsi que de l’extrait de graines de
pamplemousse. Si les symptômes évoluent
favorablement, cela confirme que le Candida
est bien à l'origine du problème,
étant donné que très
peu d'autres problèmes répondent
au violet de gentiane. Cela permet aussi
de justifier l'utilisation du fluconazole
si nécessaire. Même si le traitement
décrit plus haut n’apporte aucun
soulagement, le fluconazole seul ne devrait
pas être utilisé pour traiter
les mamelons douloureux: il devrait être
ajouté au traitement local, plutôt
que substitué à celui-ci.
Dans mon expérience, la Nystatine
n’est pas particulièrement utile
pour traiter le muguet dans la bouche du
bébé et la candidose des mamelons.
La crème clotrimazole seule non plus
n’est pas très efficace, mais
évidemment certains ne partagent
pas cette opinion.
Le fluconazole
C'est un antifongique systémique
(par voie orale ou intraveineuse). Il empêche
la multiplication du Candida albicans (effet
fongistatique), mais ne le détruit
pas. C’est pourquoi le traitement devra
parfois durer plusieurs jours avant de faire
effet. La poudre de fluconazole est disponible
et peut être utilisé pour remplacer
la poudre de miconazole dans l’onguent
tout-usage pour mamelons.
Effets secondaires
Il est dans l'ensemble bien toléré;
cela dit, aucun médicament n'est
dépourvu d'effets secondaires. Il
serait exagéré de se préoccuper
de la possibilité d'une atteinte
hépatique. Cette complication est
rare et survient habituellement chez des
personnes souffrant de déficits immunitaires,
prenant d'autres médicaments et traitées
par fluconazole sur une période de
plusieurs mois ou plus. C’est toutefois
une possibilité que l’on doit
garder à l'esprit, puisque cette
complication peut être très
grave.
Les effets secondaires
les plus courants sont les vomissements,
diarrhées, douleurs abdominales et
éruptions cutanées. Ils sont
le plus souvent bénins, et n'obligent
que rarement à arrêter le traitement.
Des réactions allergiques sont possibles,
mais rares. Si vous êtes inquiète,
communiquez immédiatement avec un
médecin.
Le fluconazole dans
le lait maternel
Le fluconazole passe dans le lait, ce qui
est nécessaire pour qu'il puisse
traiter une candidose des canaux lactifères.
De ce point de vue, il est supérieur
au kétoconazole, qui passe peu dans
le lait. Le bébé en absorbera
donc, mais on en fait maintenant la promotion
pour le traitement de candidoses chez les
bébés (muguet). On n'a pas
constaté de complications chez les
bébés exposés au fluconazole
par le biais du lait maternel. La mère
traitée par fluconazole doit donc
continuer à allaiter, même
si on lui dit le contraire.
Posologie
Le Candida albicans devient actuellement
de plus en plus résistant au fluconazole,
et les posologies ont augmenté ces
dernières années. Il y a seulement
quelques années, 100 mg/jour de fluconazole
guérissaient 90% des femmes; ce n'est
plus le cas maintenant. Pour les cas de
résistance, un nouvel antifongique,
l’itraconazole, peut être employé,
mais ce n’est pas non plus la solution,
puisqu’il n’est pas très
efficace contre le Candida albicans.
Nous recommandons
habituellement une dose initiale de 400
mg, puis une posologie de 100 mg 2 fois/jour.
Le traitement doit se poursuivre jusqu’à
une semaine complète après
disparition des symptômes, ce qui
signifie en général pendant
au moins 2 semaines. Notre expérience
démontre que ce délai permet
d'espérer qu'il n'y aura pas de rechute.
En cas de douleur aux mamelons, continuer
l’usage de l’onguent tout-usage
pour mamelons (voir l’article n°
3b, Traitements
pour mamelons et seins douloureux),
± violet de gentiane et extrait de
graines de pamplemousse, pendant que vous
prenez le fluconazole. La plupart des mères
auront besoin de prendre du fluconazole
pendant 2 semaines et d’autres, plus
longtemps. Dans certains cas, il faudra
jusqu'à une semaine avant que la
douleur commence à diminuer. Consultez
s’il n’y a aucun soulagement après
7 jours. S'il n'y a aucune amélioration
après 10 jours, il est peu probable
que le fluconazole sera utile.
Il peut être utile
de traiter aussi le bébé.
Nous préconisons dans ce cas une
dose initiale de 6 mg/kg, puis une posologie
de 3 mg/kg/jour en une seule prise pendant
la même période que la mère.
Note: Le traitement
de la mère pour 2 semaines coûtera
probablement de 300$ à 350$,
mais le fluconazole générique
est maintenant disponible, et moins dispendieux.
Questions?
(416) 813-5757 (option 3) ou drjacknewman@sympatico.ca
ou mon livre Dr Jack Newman’s Guide
to Breastfeeding
Traduction
de l’article n° 20, « Fluconazole
», révision janvier 2005
par Jack Newman, MD, FRCPC © 2005
Version française, mai 2005, par
Stéphanie Dupras, IBCLC, RLC
Peut
être copié et diffusé
sans autre autorisation, à condition
qu’il ne soit utilisé dans aucun
contexte où le Code international
de commercialisation des substituts du lait
maternel de l’OMS est violé.
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